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2017年广东省普通高校本科插班生体格检查表

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2017年广东省普通高校本科插班生体格检查表

                                         

                                                                                                                                 准考证号:                              

 

             市              县(市、区)                                                                                         考生签名:                              

     

姓名

 

性别

 

出生

      

半身一寸
脱帽相片

体检医院
体检章

文化程度

 

民族

 

职业

 

婚否

 

籍贯

 

 现住所及           通讯处

 

原毕业学校或工作单位

 

既往病史

 

(以上由考生本人如实填写)

眼科

裸眼视力

矫正视力

      矫正度数:

医师意见
(签字)

1.  

2.耳鼻喉科

3.口腔科

      矫正度数:

其他眼病

 

色觉检查

彩色图案及编码:               正常□ 色弱□ 色盲□ 全色盲□

单颜色识别:               

 红□ 绿□ 紫□ 蓝□ 黄□

耳鼻喉科

听力

     公尺

嗅觉

正常□ 迟钝□ 丧失□

     公尺

耳鼻咽喉

正常□ 异常□

耳鼻喉科异常

 

口腔科

唇腭:正常□ 异常□

牙齿:正常□ 异常□

口吃:否□ 是□

口腔异常

 

外科

身高:     厘米

体重:     公斤

医师意见




签字

皮肤: 正常□  异常□

面部: 正常□  异常□

颈部:正常□  异常□

脊柱: 正常□  异常□

四肢:正常□  异常□

关节: 正常□  异常□

外科异常

 

内科

血压

收缩压:       kpa

舒张压:       kpa

医 师 意 见

签字

发育情况

良好□  差□

神经系统

正常□  异常□

呼吸系统

正常□  异常□ 

心脏及血管

正常□  异常□ 

正常□  异常□ 

正常□  异常□ 

胸部透视

正常□  异常□

胸透异常

 

内科异常

 

肝功能

转氨酶:正常□  异常□

 

医 师 意 见




签字

 

肝功能异常:

体检结论

 

体检医院意见

 

复审意见

 

备注

 

                                         

 

注:1.“既往病史”一栏考生必须如实填写。如发现有隐瞒严重疾病,不符合体检标准的,即使已录取入学,也必须取消入学资格。

    2.体检医师应在检查项目结果的正常或异常等后的空格打“√”。

3.体检标准按《普通高等学校招生体检指导意见》及教育部、卫生部有关文件要求执行。

4.体检表请双面打印。

 

体检日期:二О一       

 

 

 



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